Руководствуясь интересами и потребностями пациентов в получении доступной, квалифицированной и качественной медицинской помощи и реализуя целевую информационно-профилактическую программу по эндокринологической настороженности, а также во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.12.2020г. №1372 и в рамках федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» - в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России в настоящее время осуществляется реорганизация функциональных референс-центров и в ближайшее время будет создан Единый Экспертный Центр (сокр. - ЕЭЦ).
ЕЭЦ призван объединить все существующие в Национальном медицинском исследовательском центре эндокринологии Референс-центры, осуществляющие консультационное обслуживание населения (в том числе с применением телемедицинских технологий), оценку, интерпретацию и описание результатов иммуногистохимических, патоморфологических, молекулярно-генетических и лучевых исследований злокачественных образований эндокринной системы, а также повторное проведение диагностического исследования биологического материала.
Обращаясь в данные диагностические подразделения, пациенты и их лечащие врачи могут перепроверить поставленные диагнозы в отношении онкологических заболеваний эндокринных желез, типировать опухоль по молекулярно-генетическим маркерам и получить второе экспертное мнение.
В условиях редких и сложных типов новообразований врач сталкивается с нехваткой компетенций, обусловленной высокой гетерогенностью эндокринных опухолей и низкой частотой их выявления. Референсный подход предполагает создание особых организационных условий, при которых вне зависимости от географического расположения врач имеет доступ к экспертизе и знаниям коллег, обладающих высокой компетенцией в узкоспециализированных областях. Так, с 2020 года на базе Отделения фундаментальной патоморфологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России функционирует Референс-центр патоморфологических, иммуногистохимических и лучевых методов, ключевой задачей которого является информационное взаимодействие с медицинскими организациями субъектов РФ, оказывающими медицинскую помощь больным с онкологией эндокринных органов.
Следует подчеркнуть, что патологоанатомическая служба играет в онкоэндокринологической практике ключевую роль, поскольку позволяет наиболее достоверно выявить наличие опухоли, определить степень ее злокачественности и гистологический тип. Без верификации и детализированного уточнения морфологического диагноза по биопсийному материалу лечение онкологии эндокринной системы, отличающихся крайне высокой степенью гетерогенности, не осуществляется. Все более актуальной патоморфологическая диагностика становится в связи с трансформацией онкопрактики от химиотерапии и лучевой терапии в сторону таргетной терапии, заключающейся в использовании препаратов, точечно воздействующих на конкретный вид опухоли. Существуют экспертные оценки о наличии у российской патологоанатомической службы серьезных проблем, прежде всего касающихся материально-технического, кадрового и методического обеспечения. Ресурсный дефицит в совокупности с недостаточной отраслевой стандартизацией создает предпосылки для роста числа случаев постановки неверных диагнозов.
В этой ситуации развертывание и централизация в Российской Федерации Референс-центров онкологического профиля является стратегически верным решением, способствующим стандартизации проводимых исследований и повышению качества оказания патоморфологических услуг. Подтверждением тому являются результаты деятельности развернутого в 2020 году на базе ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России Референс-центра патоморфологических, иммуногистохимических и лучевых методов. Динамика обращений пациентов и врачей в новый центр компетенций говорит сама за себя. Если в 2020 году поступило 178 обращений из 13 регионов Российской Федерации (в том числе из Москвы – 65, Липецкой области – 32, Новосибирской области – 18, Волгоградской области – 15), то в 2021 году количество обращений возросло в 10 раз. В течение прошлого года в «НМИЦ эндокринологии» проведено 1800 патоморфологических исследований на предмет онкологических заболеваний эндокринных желез по обращениям пациентов из 41 региона (зафиксирован трехкратный рост): в том числе, Москва – 513, Московская область – 310, Кировская область – 23, Челябинская область – 22, Ростовская и Самарская области – по 17. Все случаи были обеспечены завершенными исследованиями и позволили пациентам поставить окончательный диагноз и приступить к правильному и эффективному медикаментозному лечению или успешно сделать хирургическую операцию.
Важно понимать, что опухоли органов эндокринной системы имеют уникальные микроскопические характеристики и обладают особым иммунотипом, требующим выполнения специфических иммуногистохимических панелей для постановки окончательного диагноза. Только постоянная работа патоморфолога с данным типом материала и знание специфики патологических процессов позволяют правильно оценить выявленные под микроскопом изменения. Так, например, врачам-патоморфологам «НМИЦ эндокринологии» удалось установить верный диагноз у пациентки с опухолевым поражением позвонков поясничного отдела позвоночника, которая обратилась в Референс-центр патоморфологических исследований «НМИЦ эндокринологии» для получения второго мнения. При патоморфологическом и иммуногистохимическом исследовании материала в клинике, где выполнялось оперативное лечение, была диагностирована злокачественная опухоль мягких тканей (синовиальная саркома), однако на этапе предоперационной подготовки и при проведении лучевой диагностики были также обнаружены изменения в надпочечниках. Опираясь на результаты пересмотра готовых гистологических и иммуногистохимических препаратов, было заподозрено метастатическое поражение позвонков злокачественной опухолью надпочечника – адренокортикальным раком. Диагноз был подтвержден при выполнении дополнительного иммуногистохимического исследования эндокринной опухоли с чувствительными и специфичными для нее маркерами.
В другом случае, пациентке со злокачественным новообразованием щитовидной железы при консультации в Отделе радионуклидной диагностики и терапии «НМИЦ эндокринологии» было рекомендовано получение второго мнения относительно ее диагноза в Референс-центре патоморфологических исследований. При оценке патологического процесса в щитовидной железе диагноз был скорректирован, а именно, было выявлено, что опухоль представлена не одним узлом, а обладает многофокусным ростом, а также обнаружено поражение кровеносных сосудов опухолевыми эмболами (сосудистая инвазия) и установлено метастатическое поражение лимфатических узлов. С учетом выявленных изменений дальнейшая тактика ведения пациентки была изменена.
Проведение вышеуказанных исследований осуществляется на базе собственной патоморфологической лаборатории ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. Все этапы морфологического исследования проходят строгий контроль качества в соответствии с национальными нормативными документами и международными стандартами. В соответствии с утвержденной маршрутизацией, медицинские организации субъектов Российской Федерации направляют адресно в Референс-центр «НМИЦ эндокринологии» патоморфологического профиля заявки по установленной форме на предмет проведения экспертной консультации с целью подтверждения или уточнения самостоятельно поставленного диагноза. Морфологическая верификация патологического процесса осуществляется оборудованием для электронной микроскопии и пробоподготовки производителя Leica Microsystems (мировой лидер в предоставлении инновационных решений микроскопии, камер и программных продуктов для визуализации и анализа макро-, микро- и наноструктур; официальный дистрибьютор в России – компания Rumex). Дополнительные исследования биопсийных (операционных) образцов иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим методами позволяют наиболее объективно оценить прогноз заболевания и подобрать адекватную схему терапии. С помощью иммуногистохимического метода определяется нозологический вариант опухоли, по метастазам выявляется первичный опухолевый очаг, на основании чего делается прогноз относительно течения опухолевого заболевания эндокринных органов и возможностей таргетной терапии опухоли, а также выявляется наличие резистентности клеток опухоли к лучевой терапии и химическим препаратам.
В рамках создания Единого экспертного центра в Референс-центре патоморфологических исследований будет создана единая лабораторная информационная система (сокр. – ЕЛИС), что обеспечит возможность быстрого доступа к оцифрованным гистологическим препаратам, а также к фотографиям макропрепаратов по каждому случаю. Систематизация всей совокупности клинико-патологических данных пациентов на специализированной платформе, создание цифровой лаборатории будут способствовать повышению качества как клинических, так и научных исследований. Впоследствии в ЕЛИС войдут и другие Референс-центры «НМИЦ эндокринологии».
В связи с тем, что в «НМИЦ эндокринологии» в структуре Института персонализированной медицины, получившего недавно статус национального центра мирового уровня, действуют, помимо отделения патоморфологии со службой биобанкинга и криоконсервации, лаборатории генетики, метаболомики и клеточных технологий, а также планируются к открытию лаборатории общей, молекулярной и популяционной генетики, биоинформатики, фармакогеномики, микробиоты, редактирования генома, математических, цифровых и инвазивных технологий диагностики эндокринопатий, клеточных технологий, искусственного интеллекта и принципиально новой, не имеющей аналогов лаборатории метаболической визуализации и радиотераностики, вопрос о структурировании лабораторного комплекса и его интеграции с другими диагностическими направлениями (в том числе – лучевой диагностики (КТ, МРТ, рентгенография) и радионуклидной диагностики) приобрел в последнее время приоритетное значение.
В ходе реорганизации предполагается, что Единый Экспертный Центр будет иметь три функциональных уровня:
- Референс-центр патоморфологических исследований;
- Референс-центр лучевой диагностики;
- Референс-центр генетических и гормональных исследований.
И если первый и второй уровень сегодня представляют собой вполне завершенные по своему технологическому содержанию направления диагностики, то на третьем уровне ожидаются инновационные прорывы, обусловленные, в первую очередь, получением искомых результатов в фундаментальных сегментах эндокринологической науки, вплоть до открытия новых гормонов и внедрения эффективных методов лечения.
Речь идет о лаборатории общей молекулярной и популяционной генетики, где осуществляются новаторские исследования в области популяционной генетики СД 1 типа и диабета MODY, врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) и других эндокринопатий. Генетически детерминированные опухоли различной локализации создают серьезнейшую проблему ранней диагностики и лечения, которая может быть разрешена только с помощью новейших технологий геномной и метаболомной персонализации в сопоставлении с клинической картиной. Планируется создание биобанка тканей, крови и образцов (ДНК/РНК), что позволит на основе уникального материала обеспечивать адресный скрининг ближайших родственников пробанда с подбором превентивного лечения, комбинирующего свойства таргетных препаратов со сродством к выявляемым в ткани опухоли рецепторам с радиоизотопной меткой.
В лаборатории клеточных технологий будут продолжены передовые исследования в области регенеративной медицины и плюрипотентных стволовых клеток человека (эмбриональные стволовые клетки, индуцированные плюрипотентные стволовые клетки (iPS-клетки)).
Новая для «НМИЦ эндокринологии» лаборатория биоинформатики займется индивидуальным прогнозированием течения болезни c помощью анализа геномных и метаболомных данных.
Предполагается создать лабораторию микробиоты с целью изучения комплексной экосистемы симбиоза микроорганизмов человека, адаптированной к конкретным органам и системам тела. В «НМИЦ эндокринологии» рассчитывают, что создание биобанка микробиоты человека при различных обменных и аутоиммунных эндокринопатиях в сопоставлении с клиническими и генетическими параметрами заболеваний станет уникальным источником информации о ранее малоизученном компоненте адаптации организма к болезни и ключом к новым способам лечения.
Новые перспективы ожидаются в связи с открытием лаборатории редактирования генома. Редактирование генома, при котором может быть проведено направленное изменение (включение, удаление или замена) целевых фрагментов последовательности ДНК в геноме организма с использованием специфических генетических конструкций и белков-эндонуклеаз, или «молекулярных ножниц» (в частности, на основе системы CRISPR/Cas9) представляется чрезвычайно перспективным методом для разработки терапии ряда моногенных тяжелых эндокринных заболеваний, в первую очередь ВДКН и адренолейкодистрофии (с вариантом надпочечниковой недостаточности).
- Формирование Единого Экспертного Центра, - по мнению директора «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, член-корреспондента РАН Натальи Мокрышевой, - позволит сделать маршрутизацию пациентов с эндокринопатиями более оптимальной, кардинально повысить диагностический потенциал в области лечения и профилактики метаболических нарушений, заболеваний эндокринных органов, играющих в обеспечении здоровья людей чрезвычайно важную, если не ключевую роль.
У нас есть все основания полагать, что создание нового интерфейса информационного взаимодействия с пациентами в сфере эндокринологии через такую универсальную медицинскую опцию, как «эндокринологическая экспертиза» - позволит значительно повысить качество онкоэндокринологических диагнозов, что существенно скажется на здоровье нации и снизит интенсивность и численность летальных исходов по причине осложнений от хронически тяжелых заболеваний желез внутренней секреции, аутоиммунных и орфанных нозологий, - подчеркнула Наталья Георгиевна.
- Новейшее оборудование ЕЭЦ «НМИЦ эндокринологии» позволит выносить чёткие врачебные заключения по результатам анализов. На основании поставленного окончательно диагноза эндокринологи вкупе с онкоэндокринологами и врачами других специальностей смогут подобрать стратегически верную тактику лечения. Опираясь на возможности «экспертизы» и «второго мнения» мы намерены осуществлять на качественно новом уровне консультирование врачей из регионов, а также продолжить уже динамично развивающееся дистанционное обучение (в марте количество проводимых теле-консультаций с регионами достигло исторического максимума – больше 100 в неделю). Среди поставленных задач есть и роботизация, которая позволит исключить ошибки, связанные с человеческим фактором.
Помимо непосредственно экспертно-консультативной и лабораторно-диагностической работы на базе интегрируемых Референс-центров создан учебно-методический центр, который осуществляет оценку качества диагностики злокачественных новообразований эндокринной системы и анализ типичных диагностических ошибок в патоморфологической практике субъектов Российской Федерации. Мы уже проводим образовательные мероприятия для специалистов патоморфологической и лучевой диагностики с целью повышения компетенции врачей-эндокринологов «на местах», а именно - снижения частоты появления аналитических ошибок в постановке диагнозов и прогнозе лечения онкологических больных с редкими и сложными эндокринопатиями, - отметила директор «НМИЦ эндокринологии» Наталья Мокрышева.
Пресс-служба НМИЦ эндокриологии