Во взрослой популяции пациентов с патологическими изменениями щитовидной железы в профилактике осложнений при хирургическом вмешательстве в виде нарушения подвижности мышц гортани успешно применяется методика интраоперационного нейромониторинга. Для практической деятельности «НМИЦ эндокринологии» в реализации концепции безопасной эндокринной хирургии нейромониторинг уже стал своего рода визитной карточкой.
Что же касается детской хирургии, то в связи с относительной редкостью патологии, малым количеством специалистов, регулярно выполняющих операции при патологии щитовидной железы у детей, внедрение методики нейромониторинга происходит гораздо медленнее, чем во взрослой практике.
Тем не менее, в Эндокринологическом научном центре, одной из базовых ценностей которого является технологическое лидерство и культивируемый во внутренней культуре принцип «на шаг впереди», адаптирована методика нейромониторинга для детей во время операции на щитовидной железе. Данное прорывное решение позволяет снизить вероятность параличей гортани.
- Совершенствование оперативной техники с использованием адаптированной для детского возраста методики картирования и контроля проводимости возвратных гортанных нервов, - убежден заведующий отделением детской хирургии, детский онколог, детский хирург, кандидат медицинских наук Дмитрий Бровин, - это тот единственный путь, который позволит сделать хирургию щитовидной железы у детей менее опасной, исключающей или сводящей к минимуму тяжелые, значительно ухудшающие качество жизни осложнения. Мы стали своевременно и более активно проводить фониатрическую реабилитацию больных, - подчеркнул Дмитрий Николаевич.
В целом, патология щитовидной железы у детей на сегодняшний момент имеет тенденцию к росту. Это обусловлено как объективными причинами: дефицит йода, экологические факторы, техногенные катастрофы, так и причинами, связанными с улучшением качества диагностики. Отчетливо видны результаты диспансеризации школьников, которая была проведена за последние годы. Нельзя отрицать ее положительные моменты. Однако, при этом нельзя и не увидеть обратную сторону медали, а именно участившуюся гипердиагностику заболеваний, что может быть связано с неточностью интерпретации данных ультразвукового метода в детской практике, когда даже отношение к размеру щитовидной железы неоднозначно среди специалистов.
В работе детского хирургического отделения «НМИЦ эндокринологии» самая большая группа оперированных пациентов - это дети с патологией щитовидной железы (узловой зоб, рак щитовидной железы и диффузный токсический зоб), при этом доля детей со злокачественными образованиями составляет почти одну треть. Ежегодно в Центре оперируется примерно 100 детей по поводу рака щитовидной железы.
- К сожалению факт, что заболеваемость детей узловым зобом и раком щитовидной железы в последние десятилетия возросла. Существует утверждение, что большинство узлов щитовидной железы у детей, как и у взрослых пациентов, являются доброкачественными. Однако узлы, выявляемые у пациентов до 18 лет, в 3, а по некоторым данным и в 5 раз чаще оказываются злокачественными. То есть, у детей 20-30 % узлов являются злокачественными по сравнению с 5 -10 % - у взрослых, - комментирует ситуацию Д.Н. Бровин.
У большинства пациентов-детей на момент обнаружения узлового зоба симптомы отсутствуют, и обнаруживается заболевание либо во время медицинского осмотра, либо во время не связанного с обследованием щитовидной железы ультразвукового исследования головы и шейного отдела. Имеющиеся данные о распространенности заболевания не являются абсолютно надежными, но можно отметить, что в ходе медосмотров узлы щитовидной железы выявляются примерно у 1.5 % детей, тогда как в ходе исследований головы и шейного отдела, не связанных с щитовидной железой, выясняется, что 18% детей имеют новообразования, - продолжает Дмитрий Бровин.
В числе факторов, связанных с повышенным риском развития узлов: женский пол, подростковый возраст, аутоиммунные заболевания щитовидной железы в анамнезе, воздействие радиации. Риск узлового зоба и/или карциномы щитовидной железы также повышается под воздействием генетической и наследственной предрасположенности. Сложность диагностики рака щитовидной железы, агрессивный его характер обуславливают большое количество случаев позднего выявления опухолей с распространенным метастатическим процессом в лимфоузлах шеи. А это, по данным «НМИЦ эндокринологии», почти четверть пациентов.
- Мы проанализировали также сроки постановки диагноза рак щитовидной железы у детей с распространенным метастатическим поражением лимфоузлов шеи, - рассказывает завотделения детской хирургии Дмитрий Бровин. - Оказывается, что лишь у 22% больных диагноз был поставлен в течение месяца, а у почти 40% детей от момента обнаружения узлового зоба до хирургического вмешательства прошло более полугода.
Среди причин поздней диагностики рака щитовидной железы у детей выделяются две основные группы. Это группа позднего выявления заболевания и группа длительной диагностики. Позднее выявление во всех случаях было случайным, в основном при диспансеризации, и у четверти больных при обследовании по поводу соматической патологии. Причинами длительной постановки диагноза являются несовершенство цитологического исследования или/и запоздалое его выполнение при ошибочной интерпретации данных ультразвукового исследования.
Операции, проводимые при заболеваниях щитовидной железы сопряжены с высоким риском осложнений, специфическим из них является послеоперационный паралич или парез гортани. Это обусловлено сложной и вариабельной анатомией, повышенной кровоточивостью, ухудшающей визуализацию и требующей инструментального гемостаза, что повышает риск операционной травмы. Большие объемы зоба, метастатический процесс диктует необходимость радикального и соответственно большего по объему и агрессии вмешательства. Детский возраст требует деликатной хирургической техники, работы с оптическим увеличением, использования «детских» инструментов. Кроме этого, для минимизации кровотечения, в ЭНЦ используются ультразвуковой скальпель и электроножницы.
Повреждения возвратных гортанных нервов можно отнести к наиболее неблагоприятным, так как они существенно ухудшают качество жизни больных. Поэтому главной задачей хирурга во время операции считается сохранение как анатомической целостности возвратного гортанного нерва, так и его функции в послеоперационном периоде. Словом, хирургия щитовидной железы — это в большей свой части - хирургия возвратного гортанного нерва. Не случайно, в «НМИЦ эндокринологии» не так давно был создан и активно работает Центр фониатрической реабилитации.
Пресс-служба «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России