Проблемы редких, орфанных заболеваний были обсуждены в зале переговоров в заключительный день X (XXXI) Национального диабетологического конгресса с международным участием.
Открыло секцию представление клинического случая аспирантом Института детской эндокринологии ЭНЦ Фролковой Надеждой Викторовной - "Эффективность лептин-заместительной терапии у пациентки с семейной парциальной липодистрофией 2 типа". Диагноз редкого заболевания был правильно поставлен в стенах ГНЦ РФ ФГБУ "НМИЦ эндокринологии им. И. И. Дедова" Минздрава России в отношении шестнадцатилетней девочки с потерей подкожно-жировой клетчатки в области нижних конечностей, ягодиц, нарастанием мышечной массы плечевого пояса, гиперпигментацией, развивающимся синдромом поликистозных яичников, аменореей и гепатомегалией.
Благодаря точной диагностике, основанной на генетическом исследовании, была вовремя назначена лептин-заместительная терапия - метрелептин, что привело к значительному улучшению состояния здоровья пациентки.
Синдромы липодистрофий - это гетерогенная группа наследственных или приобретенных крайне редких заболеваний, характеризующихся полной (генерализованная липодистрофия) или частичной (парциальная липодистрофия) потерей подкожной жировой клетчатки, а также неправильным её распределением, при условии отсутствия предшествующего голодания или катаболического состояния. Разнообразие проявлений липодистрофий - нарушение углеводного обмена от нарушения толерантности к глюкозе до сахарного диабета с выраженной инсулинорезистентностью и высокой потребностью в экзогенном инсулине (100-300 Ед/сутки), гипертриглицеридемия, стеатогепатит, рецидивирующие панкреатиты, дисменорея, артериальная гипертензия затрудняют своевременное распознавание заболевания.
Как правило, средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 30 лет, диагностический процесс подобных заболеваний воспринимается врачами как очень трудный. Большинство пациентов с липодистрофией консультируются более чем у пяти разных врачей по поводу симптомов, ассоциированных с синдромом липодистрофии перед постановкой диагноза.
Впечатляющие результаты диагностического процесса показала этой секции Елсукова О. Г., к.м. н., доцент кафедры эндокринологии Кировского государственного медицинского университета, поделившись клиническим случаем впервые выявленного синдрома Гительмана в сочетании с сахарным диабетом 1 типа у 31-летней пациентки в состоянии оглушения в связи с выраженным кетоацидозом.
С учётом выраженной гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии и в связи с отсутствием дефицита бикарбоната, наличием клинически выраженной мышечной слабости, при диагностическом поиске был рассмотрен синдром Гительмана - наследственное заболевание, передающееся аутосомно-рецессивным типом наследования, связанное с мутациями гена в локусе SLC12A3 на хромосоме 16q13. Данный ген кодирует тиазидчувствительный натрий-хлор-котранспортер (NCCT), находящийся в терминальном отделе нефрона - дистальном извитом канальце. Котранспортер отвечает за регуляцию реабсорбции натрия и хлорида в этом сегменте нефрона. В результате мутации гена в локусе SLC12A3 на хромосоме 16q13 возникает дефект натрий-хлор-котранспортера. Этот дефект приводит к снижению транспорта натрия и хлора в дистальных извитых канальцах и развитию гиповолемии. В свою очередь, это вызывает значительное уменьшение общего объёма крови и активацию ренин-альдостероновой системы - в ответ на ее стимуляцию возникают гипокалиемия, гипомагниемия и метаболический алкалоз. Пациентке была назначена патогенетическая терапия - калия хлорид 1000 мг 2 раза в день, магния хлорид 400 мг 2 раза в день, калий-сберегающий диуретик - спиронолактон 25 мг по 1 таб 2 раза в день, была рекомендована генетическая диагностика, по результатам которой, действительно, подтвердился синдром Гительмана.
Отмечено, что сегодня требуется изучение истинной распространенности синдрома Гительмана среди населения. Скрининг может быть рекомендован группе пациентов, обращающихся в различные лечебные учреждения с "неспецифическими" жалобами на общую слабость, парестезии, склонность к пониженному артериальному давлению. Диагностика синдрома не представляет сложности, даже без генетического исследования,а раннее выявление способствует своевременному назначению патогенетического лечения.
Ещё один интересный случай HNF4A-MODY диабета наблюдается у 14-летней девочки - его представила на секции коллега Сечко Е. А., к. м. н., старший научный сотрудник детского отделения сахарного диабета Института детской эндокринологии ГНЦ РФ ФГБУ "НМИЦ эндокринологии имени академика И.И.Дедова" Минздрава России.
При гетерозиготных вариантах гена ядерного фактора гепатоцитов 4А (HMF4A) развивается HNF4A-MODY диабет (MODY1), синдром Фанкони, врождённый гиперинсулинизм с прогрессирующим течением. При рождении у таких пациентов отмечается макросомия, неонатальная гипогликемия, в раннем детстве - нормогликемия, но по мере инволюции бета-клеток отмечаются различные нарушения углеводного обмена. Возраст диагностики сахарного диабета - 18-25 лет, отмечается высокий риск макро- и микрососудистых осложнений. Первой линией терапии служат препараты сульфонилмочевины, по мере прогрессирования - инсулинотерапия. Обсуждается эффективность препаратов ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1.
Продолжила тему MODY-диабета, представив клинический случай ABCC8-MODY диабета у подростка с ожирением, Бессонова А. В., научный сотрудник детского отделения сахарного диабета Института детской эндокринологии ГНЦ РФ ФГБУ "НМИЦ эндокринологии имени И. И. Дедова" Минздрава России. Ген ABCC8 кодирует SUR1 субъединицу АТФ-зависимых калиевых каналов. Секвенирование панели генов "Сахарный диабет-гиперинсулинизм" выявило у 16-летнего пациента гетерозиготный вариант в данном гене, приводящий к аминокислотной замене р.(Met1289Arg), ранее в литературе не описанной. Вариант расположен в консервативной позиции.
У матери пациента была выявлена аналогичная мутация. Компьютерные алгоритмы предсказывают патогенный эффект варианта на белок. Пациенту была назначена терапия метформином 2000 Ед/сут в течение 10 месяцев, а также диета и регулярные физические нагрузки, вследствие чего были достигнуты впечатляющие результаты - снижение массы тела на 27 кг, нормогликемия в течение суток, гликированный гемоглобин снизился до 5,2 %, C-пептид 2,32 нг/мл. Таким образом, была доказана абсолютная эффективность препаратов сульфонилмочевины у данных пациентов. Спикер подчеркнула важность проведения дифференциальной диагностики у пациентов с ожирением между СД 2 типа, СД 1 типа и MODY - диабетом, что имеет ключевое значение в выборе терапевтической тактики. Все пациенты с сахарным диабетом и ожирением должны быть направлены на иммунологическое исследование.
Все доклады были встречены слушателями с воодушевлением и готовностью разбирать сложные и редкие клинические случаи в рутинной практике эндокринолога.
Пресс-служба «НМИЦ эндокринологии имени академика И.И.Дедова» Минздрава России
31 мая 2025 года