Диетотерапия ожирения: лаконичные ответы на вечные вопросы

Модификация образа жизни - главный вектор лечения ожирения, охватывающий не только сокращение калорийности суточного рациона, но и качественное изменение продуктовой корзины пациента. Нет сомнения в том, что пересмотр пищевых привычек и пристрастий помогают пациенту скорректировать не только избыточную массу тела, но и сопутствующие ему заболевания.

Научно доказано, что индивидуальное физическое и физиологическое развитие человека на протяжении всей жизни определяется массой генотипических, фенотипических и внешнесредовых компонентов, начиная  с состояния матери в период беременности и условий внутриутробного развития плода – уже с раннего деления бластоцитов, имплантации их в материнский эндометрий. Вместе с тем, парадигма энергообмена может быть обусловлена и внешнесредовыми причинами: социумом, в котором живет пациент, страдающий ожирением, условиями работы, социально-культурными особенностями и традициями среды, временем сна, доступностью и разнообразием пищи, эпигенетическими факторами.

С 22 по 25 мая 2019 года в Москве, в Российской академии наук, проходил VIII (XXVI) Национальный конгресс эндокринологов с международным участием «Персонализированная медицина и практическое здравоохранение».

Организаторами мероприятия выступили Министерство здравоохранения Российской Федерации, Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов» и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России.

В ходе конгресса было освещено более 30 актуальных тем и научных направлений программы, прослушано более 315 выступлений с докладами и лекциями лучших отечественных спикеров и приглашенных иностранных гостей из стран Европы и США.

Специалисты, работающие в сфере здравоохранения, хорошо знают о масштабах проблемы ожирения. Россия занимает четвертое место в мире по числу людей, имеющих избыточный вес и ожирение: среди взрослого населения, доля лиц с избыточной массой тела составляет около 60%, с ожирением – более 25%. Закономерно, что в рамках научной программы конгресса нашли отражение различные аспекты этой проблемы, слово «ожирение» фигурировало в названиях 8 симпозиумов и научных заседаний.

В том числе, в формате круглого стола под председательством Л. А. Руяткиной (Новосибирск), Л. А. Суплотовой (Тюмень) и Ф.Х. Дзгоевой (Москва), прошел научно-практический симпозиум «Диетотерапия ожирения: лаконичные ответы на вечные вопросы».

Программа заседания была посвященная диетологическим аспектам лечения ожирения и сопутствующих ему заболеваний. Особенностью данного семинара был современный формат проведения: всем 7 лекторам, включая модератора, было выделено на выступление 7 минут, в течение которых они емко излагали мысль на поставленные в своих докладах вопросы. Оставшуюся часть времени 

слушатели имели возможность задать интересующие их вопросы экспертам в формате панельной дискуссии. Программа круглого стола включала обсуждение вопросов формирования здорового питания и его влияния на организм, начиная с беременных женщин, внутриутробного развития плода, в периоде пери- и постменопаузы, при наличии сопутствующей патологии.  

Открыла заседание профессор Л. А. Суплотова, обозначив актуальность и распространенность ожирения и сопутствующих ему заболеваний как во всем мире, так и в России.  

Указанное исследование наглядно продемонстрировало, что население России недостаточно хорошо осведомлено о том, как именно нужно питаться и двигаться для того, чтобы избежать развития ожирения и сахарного диабета 2 типа (СД-2) и, соответственно, не выполняют принципов здорового образа жизни.   

Таким образом, становится очевидным необходимость создания единых общероссийских рекомендаций по правилам здорового питания, что поможет врачам и населению страны сохранить свое здоровье на долгие годы.

Современным генетическим исследованиям в области диетологии был посвящен доклад Н. А. Жученко, д. м. н. заместителя директора Института персонализированной медицины, к.м.н., доцента кафедры медицинской генетики ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава России. В сообщении было иллюстративно продемонстрирована возможность интегративного взаимодействия генетических данных и практической диетологии. Очевидно, что назначение генетических тестов должно быть вторым этапом, после проведения тщательного анализа метаболома и протеома пациента.

Очень коротко, но с четко расставленными акцентами была рассмотрена проблема фетального программирования ожирения и метаболических нарушений, обсуждены скрытые методологические проблемы в докладе «Еда за двоих или на двоих? Где золотая середина?» к.м.н. Арбатской Н.Ю, врача Перинатального медицинского центра, г. Москва

У практикующих врачей накапливаются доказательства о влиянии питания беременной на возникновение вышеперечисленных осложнений, их совокупного вклада в развитие хронических метаболических заболеваний у матери и ребенка в будущем. Как переедание, так и дефицит макронутриентов уже внутриутробно влияют на формирование метаболизма будущего человека, повышая риск таких заболеваний как ожирение, СД-2, артериальная гипертензия (АГ). При избыточном питании и ожирении матери повышается содержание триглицеридов, глюкозы и инсулина, транспорт которых в ооцит плода может иметь фенотипические последствия для будущих поколений.

Наиболее оптимальной профилактикой вышеперечисленных осложнений являются поддержание нормальной масса тела и приверженность здоровому образу жизни еще до беременности. В своем доклада Н. Ю. Арбатская особо отметила, что рекомендации по питанию беременных в разных странах имеют существенные отличия по количеству макронутриентов. 

Учитывая рост заболеваемости ожирением и СД-2 в России, требуется создание национальных клинических рекомендаций по питанию беременных с целью снижения риска акушерских и перинатальных осложнений, профилактики СД-2, ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и ребенка в будущем.

Следующим был заслушан доклад «Предгравидарная профилактика ожирения у потомства: основные аспекты» д.м.н. Сметаниной С.А. (ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ» Минздрава России)

В своем сообщении С. А. Сметанина продемонстрировал не только мировую статистику, но и собственные данные, полученные на популяции Тюмени.

За последние 40 лет произошел повсеместный рост ожирения, особенно значимый среди детей и подростков. В Европейском регионе ожирение выявляется у трети женщин репродуктивного возраста, среди беременных – в 20–30 %. В Тюменской области 41 % женщин при наступлении беременности имеют избыточную массу тела или ожирение.

По данным тюменских исследователей установлено, что отклонения в показателях массы тела при рождении (макро- и микросомию) имеет каждый четвертый ребенок. Таким образом, каждый четвертый новорождённый в Тюменской области, уже имеет высокий шанс развития ожирения в последующие годы жизни.

Данные исследования продемонстрировали, что при ожирении первой степени у женщины риск рождения ребенка с макросомией повышается в 7 раз. Кроме того, установлены что макросомия повышает в три раза риск развития метаболического синдрома во взрослой жизни, а микросомия при рождении в последующие годы у женщин ассоциирована с формированием инсулинорезистентности.

В заключении было подчеркнуто, что эволюция ожирения происходит под влиянием внешней среды и питания в критические периоды жизни и имеет свои закономерности, которые зависят от предгестационного индекса массы тела матери, прибавки веса во время беременности, массы тела ребенка при рождении, в детском и подростковом возрасте.

Результаты оригинальной работы были представлены в докладе «Возможности и варианты суррогатной оценки инсулинорезистентности» профессор, д.м.н. Л.А. Руяткина (ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России»)

По данным, представленным в докладе, было продемонстрировано, что показатели индекса TyG и выявленные точки отсечения, позволяют предсказывать развитие нарушений углеводного обмена у женщин в постменопаузе с признаками МС через феномен липоглюкотоксичности. Полученные данные позволяют сделать вывод, что у женщин в постменопаузе ИР, установленная по индексу TyG, является значимым фактором в развитии сахарного диабета 2 типа. Соответственно, в коррекции постпрандиальной гипертриглицеридемии важное значение имеет рацион питания. В рамках проспективного когортного PREDIMED study установлено, что участники, попавшие в высокий квартиль по потреблению животного жира, имели вдвое больший риск СД-2, чем те, кто был в самом низком квартиле. Эти данные логично сочетаются с концепцией о микробиоте как причинном факторе в развитии многих метаболических заболеваний, а также роли дисбаланса микробиоты кишечника как триггера инсулинорезистентности.

В связи с этим, органично интегрировалось выступление Е. С. Вьючновой, к.м.н., доцента кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии. Московского государственного медико-стоматологического университета имени А. И. Евдокимова на тему «Роль метаболитов микрофлоры кишечника при неалкогольной жировой болезни печени». За небольшой промежуток времени, Е. С. Вьючнова убедительно доказала необходимость коррекции состояния желудочно-кишечного тракта в отношении управления дисбиотическими состояниями в комплексе терапевтических мероприятий при работе с пациентами, страдающими ожирением.

В практической работе врача при консультировании пациентов, страдающими ожирением, всегда вызывает массу вопросов тактика контроля над потреблением макро и микронутриентов. В  своем  коротком, но очень ярком выступлении «Что ограничить для снижения веса: жиры или углеводы» Е. А. Шестакова (ФГБУ НМИЦ Эндокринологии Минздрава России, г. Москва), на основании доказательных данных крупномасштабных исследований и метанализов, продемонстрировала тот факт, что для улучшения качества жизни и увеличении ее продолжительности, наиболее важен выбор стиля питания. Лидером в этом отношении является Средиземноморский стиль питания для европейской популяции, подразумевающий сокращение потребления красного мяса, увеличение потребления бобовых, оливкового масла и орехов, в сравнении с существующими до недавнего времени рекомендациями по питанию. В докладе было четко показано, что нерациональное перераспределение внутри макронутриенов не дает значимых преимуществ в плане снижения массы тела и управления над факторами риска сопутствующих ожирению заболеваний.

Понятие «метаболически здоровое ожирение» не охватывает нарушения ос стороны опорно-двигательного аппарата, тогда как именно эти состояния вызывают физические страдания у пациентов. В тоже время, ранняя коррекция нарушений, к примеру, пуринового обмена под воздействием комплексного лечения, с акцентом на диетотерапии, поможет избежать развития подагры. На тему «Мочевая кислота: друг или враг?»  Е. В. Ильиных ( ФГБНУ НИИ ревматологии им В.А. Насоновой, к.м.н) было сделано интересное сообщение, развенчавшее миф о категорическом ограничении бобовых, листовых овощей (шпинат и тд)  при повышении уровня мочевой кислоты в крови. Озвучены были международные рекомендации по фармакотерапии нарушений пуринового обмена, четко обозначающие время начало приема препаратов. Была дана историческая справка о метаболизме мочевой кислоты, показано что небольшая мутация гена уриказы стала большим эволюционным преимуществом для человечества.   В докладе рассмотрены множественные эффекты мочевой кислоты, продемонстрированы не только ее вклад в развитие многих заболеваний, но и положительные аспекты гиперурикемии, прежде всего как антиоксиданта.

В заключении заседания председателем секции было особо выделано многогранное освещение проблематики диетотерапии ожирения и подчеркнута необходимость укреплять междисциплинарное взаимодействие специалистов.

Предложено создание регламентированных диетологических рекомендаций по диетотерапии ожирения и ассоциированных с ним заболеваний, основанных на доказательных данных. Создание рекомендаций позволит облегчить ежедневную работу врачей, приведя к единому регламенту такой общедоступный метод лечения как питание пациента.