Форма для подачи данных на госпитализацию по ОМС

Пожалуйста, крайне внимательно вносите информацию.

* Обязательно

Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Адрес регистрации
Адрес проживания
Документ удостоверяющий личность
Паспорт, вид на жительство или свидетельство о рождении.
Без пробела
Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Точно, как в документе, удостоверяющим личность
Без пробелов и черточек
Полис ОМС
Необходимо выбрать формат Вашего полиса ОМС и заполнить обязательные поля
[ ["Алтайский край","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Алтайский край","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Алтайский край","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Амурская область","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Амурская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Архангельская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Архангельская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Астраханская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Астраханская область","АО МАКС-М"], ["Белгородская область","АО МАКС-М"], ["Белгородская область","ООО МСК ИНКО-МЕД"], ["Брянская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Брянская область","ООО ВТБ МС"], ["Брянская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Брянская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Владимирская область","АО МАКС-М"], ["Владимирская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Владимирская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Волгоградская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Волгоградская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Вологодская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Воронежская область","ООО МСК ИНКО-МЕД"], ["Воронежская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Воронежская область","ООО ВТБ МС"], ["г. Байконур","ООО ВТБ МС"], ["г. Байконур","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["г. Москва","АО МАКС-М"], ["г. Москва","ООО МСК МЕДСТРАХ"], ["г. Москва","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["г. Москва","ООО ВТБ МС"], ["г. Москва","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["г. Москва","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["г. Москва","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["г. Москва","ООО КАПИТАЛ МС"], ["г. Санкт-Петербург","АО ГСМК"], ["г. Санкт-Петербург","ООО СК КАПИТАЛ-ПОЛИС МЕД"], ["г. Санкт-Петербург","АО МАКС-М"], ["г. Санкт-Петербург","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["г. Санкт-Петербург","ООО КАПИТАЛ МС"], ["г. Санкт-Петербург","ООО ВТБ МС"], ["г. Санкт-Петербург","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["г. Севастополь","КСМК"], ["г. Севастополь","ООО СМК КРЫММЕДСТРАХ"], ["Еврейская АО","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Еврейская АО","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Еврейская АО","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Забайкальский край","ГК ЗАБАЙКАЛМЕДСТРАХ"], ["Забайкальский край","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Ивановская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ивановская область","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Иркутская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Иркутская область","ООО ВТБ МС"], ["Иркутская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Кабардино-Балкарская Республика","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Кабардино-Балкарская Республика","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Калининградская область","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Калининградская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Калининградская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Калужская область","ООО ВТБ МС"], ["Калужская область","АО МАКС-М"], ["Калужская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Камчатский край","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Карачаево-Черкесская Республика","АО МАКС-М"], ["Кемеровская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Кемеровская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Кировская область","ООО ВТБ МС"], ["Кировская область","АО МАКС-М"], ["Кировская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Кировская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Кировская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Костромская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Костромская область","АО МАКС-М"], ["Костромская область","ООО ВТБ МС"], ["Костромская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Краснодарский край","ООО ВТБ МС"], ["Краснодарский край","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Краснодарский край","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Краснодарский край","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Красноярский край","АО МСО НАДЕЖДА"], ["Красноярский край","ООО МСК МЕДИКА-ВОСТОК"], ["Красноярский край","ООО ВТБ МС"], ["Красноярский край","ООО СК КАПИТАЛ-ПОЛИС МЕД"], ["Красноярский край","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Курганская область","АО СМК АСТРАМЕД-МС"], ["Курганская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Курская область","ООО ВТБ МС"], ["Курская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Курская область","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Курская область","ООО МСК ИНКО-МЕД"], ["Курская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ленинградская область","ООО ВТБ МС"], ["Ленинградская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ленинградская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Ленинградская область","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Липецкая область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Липецкая область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Липецкая область","ООО ВТБ МС"], ["Магаданская область","АО СМК САХАМЕДСТРАХ"], ["Магаданская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Московская область","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Московская область","АО МАКС-М"], ["Московская область","ООО МСК МЕДСТРАХ"], ["Московская область","ООО ВТБ МС"], ["Московская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Московская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Мурманская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Мурманская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Ненецкий АО","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Нижегородская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Нижегородская область","ООО ВТБ МС"], ["Нижегородская область","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Нижегородская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Нижегородская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Новгородская область","ООО ВТБ МС"], ["Новгородская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Новгородская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Новосибирская область","ООО СМО СИМАЗ-МЕД"], ["Новосибирская область","ООО ВТБ МС"], ["Новосибирская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Новосибирская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Омская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Омская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Омская область","ООО ВТБ МС"], ["Омская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Оренбургская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Оренбургская область","ООО ВТБ МС"], ["Оренбургская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Оренбургская область","АО МАКС-М"], ["Оренбургская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Орловская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Орловская область","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Орловская область","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Орловская область","ООО ВТБ МС"], ["Пензенская область","АО МАКС-М"], ["Пензенская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Пермский край","АО МАКС-М"], ["Пермский край","АО СМК АСТРАМЕД-МС"], ["Пермский край","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Пермский край","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Пермский край","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Приморский край","ООО СМО ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС"], ["Приморский край","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Приморский край","ООО ВТБ МС"], ["Псковская область","АО МАКС-М"], ["Республика Адыгея","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Адыгея","ООО ВТБ МС"], ["Республика Алтай","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Республика Алтай","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Башкортостан","АО МАКС-М"], ["Республика Башкортостан","ООО СМК АСТРА-МЕТАЛЛ"], ["Республика Башкортостан","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Башкортостан","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Башкортостан","СПАСЕНИЕ-БМСК"], ["Республика Башкортостан","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Республика Башкортостан","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Республика Бурятия","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Бурятия","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Бурятия","ООО ВТБ МС"], ["Республика Дагестан","АО МАКС-М"], ["Республика Дагестан","ООО ВТБ МС"], ["Республика Дагестан","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Ингушетия","АО МАКС-М"], ["Республика Калмыкия","ООО ВТБ МС"], ["Республика Калмыкия","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Карелия","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Республика Карелия","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Республика Коми","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Коми","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Крым","ООО СМК КРЫММЕДСТРАХ"], ["Республика Крым","КСМК ООО АРСЕНАЛ МС"], ["Республика Марий Эл","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Марий Эл","ООО ВТБ МС"], ["Республика Мордовия","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Мордовия","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Саха (Якутия)","АО СМК САХАМЕДСТРАХ"], ["Республика Саха (Якутия)","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Северная Осетия-Алания","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Северная Осетия-Алания","ООО ВТБ МС"], ["Республика Северная Осетия-Алания","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Татарстан","ООО СК АК БАРС-МЕД"], ["Республика Татарстан","ООО СМО СПАСЕНИЕ"], ["Республика Татарстан","ООО СМО ЧУЛПАН-МЕД"], ["Республика Тыва","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Хакасия","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Республика Хакасия","АО МСО НАДЕЖДА"], ["Ростовская область","ООО МСО ПАНАЦЕЯ"], ["Ростовская область","АО МАКС-М"], ["Ростовская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ростовская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Ростовская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Рязанская область","ООО ВТБ МС"], ["Рязанская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Рязанская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Самарская область","АО СК АСКОМЕД"], ["Самарская область","АО МАКС-М"], ["Саратовская область","ООО ВТБ МС"], ["Саратовская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Саратовская область","АО МАКС-М"], ["Саратовская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Сахалинская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Свердловская область","АО СМК АСТРАМЕД-МС"], ["Свердловская область","ООО СМК УРАЛ-РЕЦЕПТ М"], ["Свердловская область","ООО СМК УГМК-МЕДИЦИНА"], ["Свердловская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Свердловская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Свердловская область","ООО ВТБ МС"], ["Смоленская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Смоленская область","АО МАКС-М"], ["Смоленская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Смоленская область","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Ставропольский край","ООО ВТБ МС"], ["Ставропольский край","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Ставропольский край","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Тамбовская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Тамбовская область","ООО ВТБ МС"], ["Тверская область","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Тверская область","АО МАКС-М"], ["Тверская область","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Тверская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Тверская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Тверская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Томская область","АО МАКС-М"], ["Томская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Тульская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Тульская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Тюменская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Тюменская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Тюменская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Удмуртская Республика","ООО СК ВСК-МИЛОСЕРДИЕ"], ["Удмуртская Республика","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Удмуртская Республика","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Удмуртская Республика","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Удмуртская Республика","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ульяновская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Ульяновская область","ООО ВТБ МС"], ["Ульяновская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Хабаровский край","ООО ВТБ МС"], ["Хабаровский край","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Хабаровский край","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Хабаровский край","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ханты-Мансийский АО","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ханты-Мансийский АО","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Ханты-Мансийский АО","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Челябинская область","ООО СМК АСТРА-МЕТАЛЛ"], ["Челябинская область","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Челябинская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Челябинская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Челябинская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Чеченская Республика","АО МАКС-М"], ["Чувашская Республика","АО ЧУВАШСКАЯ МСК"], ["Чувашская Республика","АО СК ЧУВАШИЯ-МЕД"], ["Чукотский АО","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ямало-Ненецкий АО","АО ГМСК ЗАПОЛЯРЬЕ"], ["Ямало-Ненецкий АО","АО МСК НОВЫЙ УРЕНГОЙ"], ["Ямало-Ненецкий АО","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ярославская область","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Ярославская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ярославская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Ярославская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"] ]
Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Направление
Направление на госпитализацию в Центр в счет средств ОМС, оформленное лечащим врачом на бланке медицинской организации, написанное разборчиво или в печатном виде, заверенное личной подписью и печатью лечащего врача и подписью руководителя направляющей медицинской организации (возможно форма № 057/у-04). Прием документов для принятия решения врачебной комиссией о необходимости госпитализации граждан, осуществляется в течение 5 календарных дней с даты выдачи направления на госпитализацию
Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Документ удостоверяющий личность заполнителя формы
Если форма заполняется не самим пациентом, а его законным представителем, указываются данные заполняющего форму лица
Без пробела
Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Точно, как в документе, удостоверяющим личность
Прикрепить файлы
Полис ОМС (две стороны), СНИЛС, направление на госпитализацию, выписку из амбулаторной карты, другие медицинские документы.
Максимальный размер файла: 3.5 МБ.
Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png txt rtf odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx rar zip.