Главная/Форма для подачи данных на госпитализацию по договору с юридическим лицом

Форма для подачи данных на госпитализацию по договору с юридическим лицом

Пожалуйста, крайне внимательно вносите информацию.

Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Адрес регистрации
Адрес проживания
Документ удостоверяющий личность
Паспорт, вид на жительство или свидетельство о рождении.
Без пробела
Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Точно, как в документе, удостоверяющим личность
Без пробелов и черточек
Договор
Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Документ удостоверяющий личность заполнителя формы
Без пробела
Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Точно, как в документе, удостоверяющим личность
Прикрепить файлы
Суммарный размер всех файлов не должен превышать 25 Mb
Договор
Максимальный размер файла: 3.5 МБ.
Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png pdf doc docx rar zip.
СНИЛС
Максимальный размер файла: 3.5 МБ.
Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png pdf rar zip.
Выписка из амбулаторной карты
Максимальный размер файла: 3.5 МБ.
Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png pdf doc docx ppt pptx xls xlsx rar zip.
Другие медицинские документы
Максимальный размер файла: 3.5 МБ.
Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png pdf doc docx ppt pptx xls xlsx rar zip.