Форма для подачи данных на госпитализацию на платной основе

Пожалуйста, крайне внимательно вносите информацию.

* Обязательно

Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Адрес регистрации
Адрес проживания
Документ удостоверяющий личность
Паспорт, вид на жительство или свидетельство о рождении.
Без пробела
Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Точно, как в документе, удостоверяющим личность
Без пробелов и черточек
Полис ОМС
Необходимо выбрать формат Вашего полиса ОМС и заполнить обязательные поля
[ ["Алтайский край","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Алтайский край","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Алтайский край","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Амурская область","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Амурская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Архангельская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Архангельская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Астраханская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Астраханская область","АО МАКС-М"], ["Белгородская область","АО МАКС-М"], ["Белгородская область","ООО МСК ИНКО-МЕД"], ["Брянская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Брянская область","ООО ВТБ МС"], ["Брянская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Брянская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Владимирская область","АО МАКС-М"], ["Владимирская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Владимирская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Волгоградская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Волгоградская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Вологодская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Воронежская область","ООО МСК ИНКО-МЕД"], ["Воронежская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Воронежская область","ООО ВТБ МС"], ["г. Байконур","ООО ВТБ МС"], ["г. Байконур","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["г. Москва","АО МАКС-М"], ["г. Москва","ООО МСК МЕДСТРАХ"], ["г. Москва","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["г. Москва","ООО ВТБ МС"], ["г. Москва","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["г. Москва","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["г. Москва","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["г. Москва","ООО КАПИТАЛ МС"], ["г. Санкт-Петербург","АО ГСМК"], ["г. Санкт-Петербург","ООО СК КАПИТАЛ-ПОЛИС МЕД"], ["г. Санкт-Петербург","АО МАКС-М"], ["г. Санкт-Петербург","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["г. Санкт-Петербург","ООО КАПИТАЛ МС"], ["г. Санкт-Петербург","ООО ВТБ МС"], ["г. Санкт-Петербург","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["г. Севастополь","КСМК"], ["г. Севастополь","ООО СМК КРЫММЕДСТРАХ"], ["Еврейская АО","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Еврейская АО","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Еврейская АО","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Забайкальский край","ГК ЗАБАЙКАЛМЕДСТРАХ"], ["Забайкальский край","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Ивановская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ивановская область","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Иркутская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Иркутская область","ООО ВТБ МС"], ["Иркутская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Кабардино-Балкарская Республика","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Кабардино-Балкарская Республика","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Калининградская область","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Калининградская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Калининградская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Калужская область","ООО ВТБ МС"], ["Калужская область","АО МАКС-М"], ["Калужская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Камчатский край","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Карачаево-Черкесская Республика","АО МАКС-М"], ["Кемеровская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Кемеровская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Кировская область","ООО ВТБ МС"], ["Кировская область","АО МАКС-М"], ["Кировская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Кировская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Кировская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Костромская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Костромская область","АО МАКС-М"], ["Костромская область","ООО ВТБ МС"], ["Костромская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Краснодарский край","ООО ВТБ МС"], ["Краснодарский край","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Краснодарский край","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Краснодарский край","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Красноярский край","АО МСО НАДЕЖДА"], ["Красноярский край","ООО МСК МЕДИКА-ВОСТОК"], ["Красноярский край","ООО ВТБ МС"], ["Красноярский край","ООО СК КАПИТАЛ-ПОЛИС МЕД"], ["Красноярский край","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Курганская область","АО СМК АСТРАМЕД-МС"], ["Курганская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Курская область","ООО ВТБ МС"], ["Курская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Курская область","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Курская область","ООО МСК ИНКО-МЕД"], ["Курская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ленинградская область","ООО ВТБ МС"], ["Ленинградская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ленинградская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Ленинградская область","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Липецкая область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Липецкая область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Липецкая область","ООО ВТБ МС"], ["Магаданская область","АО СМК САХАМЕДСТРАХ"], ["Магаданская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Московская область","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Московская область","АО МАКС-М"], ["Московская область","ООО МСК МЕДСТРАХ"], ["Московская область","ООО ВТБ МС"], ["Московская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Московская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Мурманская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Мурманская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Ненецкий АО","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Нижегородская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Нижегородская область","ООО ВТБ МС"], ["Нижегородская область","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Нижегородская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Нижегородская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Новгородская область","ООО ВТБ МС"], ["Новгородская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Новгородская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Новосибирская область","ООО СМО СИМАЗ-МЕД"], ["Новосибирская область","ООО ВТБ МС"], ["Новосибирская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Новосибирская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Омская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Омская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Омская область","ООО ВТБ МС"], ["Омская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Оренбургская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Оренбургская область","ООО ВТБ МС"], ["Оренбургская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Оренбургская область","АО МАКС-М"], ["Оренбургская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Орловская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Орловская область","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Орловская область","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Орловская область","ООО ВТБ МС"], ["Пензенская область","АО МАКС-М"], ["Пензенская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Пермский край","АО МАКС-М"], ["Пермский край","АО СМК АСТРАМЕД-МС"], ["Пермский край","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Пермский край","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Пермский край","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Приморский край","ООО СМО ВОСТОЧНО-СТРАХОВОЙ АЛЬЯНС"], ["Приморский край","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Приморский край","ООО ВТБ МС"], ["Псковская область","АО МАКС-М"], ["Республика Адыгея","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Адыгея","ООО ВТБ МС"], ["Республика Алтай","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Республика Алтай","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Башкортостан","АО МАКС-М"], ["Республика Башкортостан","ООО СМК АСТРА-МЕТАЛЛ"], ["Республика Башкортостан","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Башкортостан","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Башкортостан","СПАСЕНИЕ-БМСК"], ["Республика Башкортостан","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Республика Башкортостан","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Республика Бурятия","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Бурятия","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Бурятия","ООО ВТБ МС"], ["Республика Дагестан","АО МАКС-М"], ["Республика Дагестан","ООО ВТБ МС"], ["Республика Дагестан","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Ингушетия","АО МАКС-М"], ["Республика Калмыкия","ООО ВТБ МС"], ["Республика Калмыкия","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Карелия","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Республика Карелия","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Республика Коми","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Коми","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Крым","ООО СМК КРЫММЕДСТРАХ"], ["Республика Крым","КСМК ООО АРСЕНАЛ МС"], ["Республика Марий Эл","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Марий Эл","ООО ВТБ МС"], ["Республика Мордовия","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Мордовия","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Саха (Якутия)","АО СМК САХАМЕДСТРАХ"], ["Республика Саха (Якутия)","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Северная Осетия-Алания","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Северная Осетия-Алания","ООО ВТБ МС"], ["Республика Северная Осетия-Алания","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Республика Татарстан","ООО СК АК БАРС-МЕД"], ["Республика Татарстан","ООО СМО СПАСЕНИЕ"], ["Республика Татарстан","ООО СМО ЧУЛПАН-МЕД"], ["Республика Тыва","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Республика Хакасия","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Республика Хакасия","АО МСО НАДЕЖДА"], ["Ростовская область","ООО МСО ПАНАЦЕЯ"], ["Ростовская область","АО МАКС-М"], ["Ростовская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ростовская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Ростовская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Рязанская область","ООО ВТБ МС"], ["Рязанская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Рязанская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Самарская область","АО СК АСКОМЕД"], ["Самарская область","АО МАКС-М"], ["Саратовская область","ООО ВТБ МС"], ["Саратовская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Саратовская область","АО МАКС-М"], ["Саратовская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Сахалинская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Свердловская область","АО СМК АСТРАМЕД-МС"], ["Свердловская область","ООО СМК УРАЛ-РЕЦЕПТ М"], ["Свердловская область","ООО СМК УГМК-МЕДИЦИНА"], ["Свердловская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Свердловская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Свердловская область","ООО ВТБ МС"], ["Смоленская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Смоленская область","АО МАКС-М"], ["Смоленская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Смоленская область","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Ставропольский край","ООО ВТБ МС"], ["Ставропольский край","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Ставропольский край","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Тамбовская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Тамбовская область","ООО ВТБ МС"], ["Тверская область","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Тверская область","АО МАКС-М"], ["Тверская область","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Тверская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Тверская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Тверская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Томская область","АО МАКС-М"], ["Томская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Тульская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Тульская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Тюменская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Тюменская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Тюменская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Удмуртская Республика","ООО СК ВСК-МИЛОСЕРДИЕ"], ["Удмуртская Республика","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Удмуртская Республика","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Удмуртская Республика","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Удмуртская Республика","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ульяновская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Ульяновская область","ООО ВТБ МС"], ["Ульяновская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Хабаровский край","ООО ВТБ МС"], ["Хабаровский край","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Хабаровский край","АО СГ СПАССКИЕ ВОРОТА-М"], ["Хабаровский край","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ханты-Мансийский АО","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ханты-Мансийский АО","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Ханты-Мансийский АО","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Челябинская область","ООО СМК АСТРА-МЕТАЛЛ"], ["Челябинская область","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Челябинская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"], ["Челябинская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Челябинская область","ООО АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС"], ["Чеченская Республика","АО МАКС-М"], ["Чувашская Республика","АО ЧУВАШСКАЯ МСК"], ["Чувашская Республика","АО СК ЧУВАШИЯ-МЕД"], ["Чукотский АО","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ямало-Ненецкий АО","АО ГМСК ЗАПОЛЯРЬЕ"], ["Ямало-Ненецкий АО","АО МСК НОВЫЙ УРЕНГОЙ"], ["Ямало-Ненецкий АО","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ярославская область","ООО СМК РЕСО-МЕД"], ["Ярославская область","АО СК СОГАЗ-МЕД"], ["Ярославская область","ООО КАПИТАЛ МС"], ["Ярославская область","ООО СК ИНГОССТРАХ-М"] ]
Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Документ удостоверяющий личность заполнителя формы
Если форма заполняется не самим пациентом, а его законным представителем, указываются данные заполняющего форму лица
Без пробела
Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Точно, как в документе, удостоверяющим личность
Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева.
Прикрепить файлы
Полис ОМС (две стороны), СНИЛС (при наличии), выписку из амбулаторной карты, другие медицинские документы. Суммарный размер всех файлов не должен превышать 25 Mb
Максимальный размер файла: 3.5 МБ.
Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png txt rtf odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx rar zip.