Варикоцеле или варикозное расширение вен семенного канатика является одной из самых частых причин мужского бесплодия и встречается у 12-40% мужчин.
Термин варикоцеле происходит от слияния латинского "varix" (расширение) и греческого "kele" (опухоль/отек). Варикоце, или варикозное расширение вен семенного канатика, описал еще Цельс в I веке н.э. Затем в XVI веке Амбруаз Паре упоминает варикоцеле как сосудистое сплетение, заполненное "меланхолической" кровью. И уже в 1918 г. аргентинский хирург Иваниссевич характеризует его как анатомо-клинический синдром, проявляющийся варикозными узлами вен в мошонке и венозным рефлюксом.
Вены, по которым кровь оттекает от яичек, связаны между собой, образуя венозное сплетение семенного канатика. Из этого сплетения выходят первоначально две яичковые вены, которые проходят через паховый канал и объединяются затем в одну. Данная вена обычно проходит рядом с яичковой артерией на поверхности поясничной мышцы.
Существует несколько основных причин развития левостороннего варикоцеле:
- в левой яичковой вене значительно чаще, чем в правой, отсутствуют клапаны, препятствующие застою крови в вене;
- левая почечная вена может сдавливаться между ветвями и кишечника в так называемом аорто-мезентериальном пинцете, вызывая нарушение оттока крови из почечной и из яичковой вены.
Однако все возможные причины объединяет один механизм - наличие венозного рефлюкса, вызывающего застой венозной крови в мошонке.
Диагностика выраженного варикоцеле не представляет трудностей, достаточно лишь осмотреть прощупать мошонку пациента в вертикальном и горизонтальном положениях.
Оперативное вмешательство при варикоцеле показано в тех случаях, когда у пациента это заболевание сочетается с бесплодием с изменениями в спермограмме или при наличии болевых ощущений. Однако у подростков и молодых мужчин, проходящих призывные комиссии, выявление данного заболевания является абсолютным показанием к оперативному лечению.
В настоящее время известны десятки методик хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика, однако в основном применяются две группы операций:
- Микрососудистые венозные анастомозы.
- Окклюзирующие операции на яичковой вене.
В то же время, ни одна из имеющихся методик не может расцениваться как "золотой стандарт" в лечении варикоцеле.
Микрососудистые анастомозы выполняют с целью ликвидации варикоцеле и почечной гипертензии, если она послужила причиной варикоцеле. Однако эти операции технически сложны, требуют специального оснащения и соответствующей подготовки хирурга, сопровождаются высоким риском возможных осложнений.
При варикоцеле, вызванным клапанной недостаточностью яичковой вены, показаны окклюзирующие операции. К ним относятся:
- эндоваскулярная окклюзия яичковой вены,
- микрохирургическое лигирование яичковой вены,
- открытое лигирование (резекция) яичковой вены (операция Иваниссевича).
- лапароскопическое лигирование яичковой вены.
Эндоваскулярная (внутрисосудистая) окклюзия яичковой вены осуществляется металлической спиралью или отделяющимся баллоном и выполняется под местной анестезией. Эффективность операции 75-90%. Данная техника операции весьма результативна с предыдущей, однако опасна из-за возможных осложнений. Кроме того, повсеместное применение данных методов ограничено необходимостью использования рентгеновской установки с определенной дозой радиационного облучения. Частота рецидивов после данных операций - 11-22%.
В последнее время все большую популярность приобретает оперативное вмешательство из пахового минидоступа с использованием оптического увеличения и микрохирургической техники. Отчетливая визуализация структур семенного канатика дает возможность провести лигирование вен более корректно, не травмируя нервы, лимфатические сосуды и артерию. Однако данная методика хотя и сопровождается минимальным количеством рецидивов заболевания, обладает значительной трудоемкостью и довольно продолжительна по времени.
Основой хирургического лечения варикоцеле повсеместно сохраняется операция Иваниссевича, заключающаяся в лигировании и резекции яичковой вены, широко выделяемой в забрюшинном пространстве. При этом, несмотря на значительные преимущества всех упомянутых методик по тяжести и продолжительности послеоперационного периода, данная операция остается конкурентоспособной, сопоставима по результативности и выигрывает по себестоимости.
Однако у этого метода есть отрицательные моменты: частота формирования гидроцеле (водянки оболочек яичка) после операции Иваниссевича варьирует от 3 до 39%. Основные причины рецидивов варикоцеле и развития осложнений следующие:
- выделение и перевязка не всех ветвей яичковой вены;
- перевязка при операции лимфатических протоков;
- отсутствие в ходе выполнения операции оптического увеличения, что не всегда позволяет хирургу четко отделить артерию, вену и лимфатические сосуды.
Лапароскопические операции по поводу варикоцеле широко применяют во всем мире как альтернативу традиционным, и эффективность их доказана многими авторами.
Вместе с тем целесообразность лапароскопического лечения варикоцеле остается дискутабельной. Основные возражения сводятся к необходимости общего обезболивания при операции и риску лапароскопии, целесообразности чрезбрюшинного доступа, рецидиву заболевания. Противники данного способа считают нецелесообразным переводить процедуру, легко выполняемую в забрюшинном пространстве, в трудоемкую трансабдоминальную манипуляцию, мотивируя тем, что результаты лапароскопического и открытого лигирования яичковой вены сопоставимы между собой, включая такие критерии, как рецидивы заболевания, частоту наступления беременности, улучшение спермограммы. Кроме того, согласно рекомендациям Германского Урологического общества (1999), а также Европейской Ассоциации урологов (2006, 2007), по использованию лапароскопических методов в урологии, установлено, что лапароскопическое лигирование яичковых вен показано только в случаях двустороннего, либо рецидивного варикоцеле.
Поэтому, несмотря на значительные преимущества упомянутых методик по тяжести и продолжительности послеоперационного периода, открытое хирургическое лигирование семенной вены остается конкурентоспособным и широко применяемым.
